Wniosek o zwrot składki OC za niewykorzystany okres
Wniosek do ubezpieczyciela o zwrot części składki OC, np. po sprzedaży pojazdu i wypowiedzeniu umowy przez nabywcę albo po wyrejestrowaniu pojazdu.
Bezpłatny podgląd wzoru
Poniżej pełna treść wzoru z przykładowymi danymi. Podgląd jest bezpłatny i służy wyłącznie do oceny wzoru — nie jest przeznaczony do pobrania ani użycia. Po wypełnieniu formularza otrzymasz dokument z Twoimi danymi, bez znaku wodnego, gotowy do wydruku i podpisu.
Uwaga: to jest podgląd wzoru z przykładowymi danymi, oznaczony znakiem wodnym „Wzór”.
Kraków, 17 lipca 2026 r. Jan Kowalski ul. Kwiatowa 5/10, 31-100 Kraków PESEL: 80010112345 PZU S.A., al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa WNIOSEK O ZWROT SKŁADKI ZA NIEWYKORZYSTANY OKRES UBEZPIECZENIA OC polisa nr POL-1234567890 Na podstawie art. 41 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych wnoszę o zwrot składki za niewykorzystany okres ochrony ubezpieczeniowej z polisy OC numer POL-1234567890, dotyczącej pojazdu: Toyota Corolla, KR 12345. UZASADNIENIE W dniu 16 lipca 2026 r. sprzedałem pojazd, a nabywca wypowiedział umowę OC. W załączeniu umowa sprzedaży. Zwrot proszę przekazać na rachunek bankowy numer 12 3456 7890 1234 5678 9012 3456 w ustawowym terminie 14 dni. Z poważaniem ................................................. Jan Kowalski Załączniki: 1. Dokument potwierdzający podstawę zwrotu (umowa sprzedaży / decyzja o wyrejestrowaniu)