Wspólne oświadczenie o zdarzeniu drogowym (kolizja)
Oświadczenie sprawcy i poszkodowanego po kolizji bez wzywania policji — podstawa do likwidacji szkody z OC sprawcy.
Bezpłatny podgląd wzoru
Poniżej pełna treść wzoru z przykładowymi danymi. Podgląd jest bezpłatny i służy wyłącznie do oceny wzoru — nie jest przeznaczony do pobrania ani użycia. Po wypełnieniu formularza otrzymasz dokument z Twoimi danymi, bez znaku wodnego, gotowy do wydruku i podpisu.
Uwaga: to jest podgląd wzoru z przykładowymi danymi, oznaczony znakiem wodnym „Wzór”.
WSPÓLNE OŚWIADCZENIE O ZDARZENIU DROGOWYM Data i godzina zdarzenia: 16 lipca 2026 r., godz. 14:30 Miejsce zdarzenia: Kraków, skrzyżowanie ul. Karmelickiej i ul. Batorego SPRAWCA ZDARZENIA Jan Kowalski, ul. Kwiatowa 5/10, 31-100 Kraków, PESEL 80010112345, prawo jazdy nr 12345/22/1234 Pojazd sprawcy: Toyota Corolla, KR 12345, PZU S.A., polisa POL-1234567890 POSZKODOWANY Piotr Wiśniewski, ul. Polna 2, 30-100 Kraków, PESEL 85050554321 Pojazd poszkodowanego: Skoda Octavia, KR 67890 PRZEBIEG ZDARZENIA Kierujący pojazdem Toyota Corolla, cofając na parkingu, nie zachował należytej ostrożności i uderzył w prawidłowo zaparkowany pojazd Skoda Octavia. USZKODZENIA Skoda Octavia: wgnieciony i zarysowany lewy tylny błotnik, uszkodzony klosz lewej tylnej lampy. Toyota Corolla: zarysowany tylny zderzak. OŚWIADCZENIE SPRAWCY Oświadczam, że ponoszę wyłączną winę za opisane wyżej zdarzenie drogowe. Zdarzenie nie spowodowało obrażeń ciała u żadnego z uczestników. Uczestnicy nie znajdowali się pod wpływem alkoholu ani środków odurzających. Oświadczenie sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach. Sprawca: Poszkodowany: ................................................. .................................................